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胃癌NCCN治療指南(2019.V1):胃癌手術原則和化療方案的選擇

  胃癌是我們生活中常見的一種疾病,很多人都以為得了胃癌只要單純的對胃部進行治療就可以了,但其實不是這樣的,胃癌是一種全身性的疾病,治療也比較復雜,那么我們就來具體了解一下胃癌的治療原則。

  臨床醫生參考或應用這些指南時,應根據每位患者的具體情況獨立地為他們作出臨床判斷,進而決定患者所需的治療和護理。任何病人或非醫生人士如果尋求使用這些指南,應咨詢醫生關于它們的合理應用。

  NCCN,美國國立綜合癌癥網絡(NationalComprehensiveCancerNetwork)每年發布的各種惡性腫瘤臨床實踐指南,得到了全球臨床醫師的認可和遵循。NCCN作為美國21家頂尖腫瘤中心組成的非營利性學術組織,其宗旨是為在全球范圍內提高腫瘤服務水平,造福腫瘤患者。

  胃癌概括

  ①術前放化療

  ?“紫杉醇和卡鉑”改為“其他推薦方案”,從第1類改為2B類。以下方案從“其他推薦方案”改為“首選方案”:氟尿嘧啶與順鉑、氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)和紫杉醇。

  ②術后化學放射治療:明確為“接受D2級以下淋巴結清掃的患者。”

  ③增加了“不可切除疾病的化學放射治療”的新部分,并增加了下列方案:

  ?氟尿嘧啶與奧沙利鉑

  ?氟尿嘧啶與順鉑

  ?氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)和紫杉醇(2B類)

  ④無法切除的局部晚期、復發或遠處轉移患者的系統治療:

  新增“LONSURF(trifluridine[三氟胸苷]+tipiracil[胸苷磷酸化酶抑制劑])”作為三線治療或后續治療的首選方案(1類證據)。

  ⑤對術前放化療首選方案之一“氟尿嘧啶和奧沙利鉑”的給藥計劃,補充了說明:方案可基于患者的具體情況個體化和/或減弱使用。

  胃癌手術原則

  1、N分類的確定

  ●通過CT掃描(胸部,腹部和盆腔)±EUS(如果CT上未見轉移性疾病)確定疾病程度。

  ●對于未經術前治療而考慮進行手術切除的患者,腹腔鏡檢查可用于檢測術前影像學中觀察到的cT3和/或cN+疾病患者的放射學隱匿性轉移性疾病。如果腹腔鏡檢查與細胞學檢查同步施行,也應進行腹膜沖洗。

  ●對于接受術前治療的患者,應考慮進行基線腹腔鏡檢查和腹膜沖洗。

  ●陽性腹膜細胞學檢查(在沒有可見的腹膜種植體的情況下進行)與預后不良有關,定義為pM1疾病。

  2、Siewert分類

  ●應對所有涉及EGJ(食管胃結合部)的腺癌患者評估Siewert腫瘤類型。

  ?SiewertI型:食管下段的腺癌(通常與Barrett's食管相關),中心位于解剖學EGJ上方1cm至5cm范圍內。

  ?SiewertII型:原發性EGJ賁門癌,腫瘤中心在EGJ上方1cm和下方2cm以內。

  ?SiewertIII型:賁門下腺癌,腫瘤中心位于EGJ下方2至5cm處,從下方浸入EGJ和食管下段。

  ●SiewertI型和II型的治療方法見NCCN食管癌和EGJ癌指南。

  ●SiewertIII型病變被認為是胃癌,因此應按照NCCN胃癌指南中的描述進行治療。在某些情況下,可能需要進行額外的食管切除以獲得足夠的邊緣。

  3、無法通過手術切除治愈的標準

  ●局部晚期

  ?影像學高度可疑或經活檢證實腸系膜或主動脈旁淋巴結根部的疾病浸潤轉移。

  ?主要血管結構的侵入或包裹(不包括脾臟血管)。

  ●遠處轉移或腹膜種植(包括陽性腹膜細胞學)。

  4、可切除的腫瘤

  ●Tis或局限于粘膜層(T1a)的T1期腫瘤可能適合行EMR(內鏡下粘膜切除術,在經驗豐富的治療中心進行)

  ●T1b-T3:充分進行胃切除以達到陰性微觀邊緣(通常距腫瘤≥4厘米)。

  ?遠端胃切除術

  ?胃次全切除術

  ?全胃切除術

  ●T4腫瘤需要整塊切除相關結構。

  ●胃切除術應包括區域淋巴結清掃。

  5、姑息程序

  ●對于無法治愈的疾病患者,應保留胃切除術以緩解癥狀(例如阻塞或無法控制的出血)。

  ●不需要淋巴結清掃。

  ●對于適合手術且預后合理的患者,胃腸吻合術(開腹或腹腔鏡)優于胃出口梗阻患者的腔內支架術。

  ●可考慮排氣胃造口術和/或放置喂食管。

  胃癌系統性治療原則

  ●對于晚期食管癌和EGJ腺癌、食管鱗癌和胃腺癌,推薦的全身治療方案可以互換使用(除非另有說明)。

  ●方案的選擇應結合體力狀態(PS)、醫學合并癥和毒性情況。

  ●HER2過度表達轉移性腺癌,應在化療中加入曲妥珠單抗。

  ●由于毒性較低,兩種藥物細胞毒性方案更適合晚期疾病患者。三種藥物的細胞毒性方案應保留給具有良好體力狀態(PS)的醫學上適合的患者,并可以進行頻繁的毒性評估。

  ●修改第一類方案或使用第2A或2B類方案可能是首選,有證據支持更有利的毒性特征而不損害功效。

  ●任何非來自第一類證據的方案的劑量和時間表都是一個建議,并可根據具體情況進行適當修改。

  ●允許根據藥物的可用性、實踐偏好和禁忌選擇細胞毒性藥物的交替組合和時間表。

  ●對于局限性胃癌,圍手術期化療或術后化療加放化療是首選方法。

  ●建議原發性D2淋巴結清掃術后進行術后化療。

  ●在輔助治療中,在完成化療或放化療后,應監測患者的任何長期治療相關并發癥。

  1、圍手術期化療

  (1)首選治療方案

  ●氟嘧啶+奧沙利鉑

  ●氟尿嘧啶、c-亮氨酸、奧沙利鉑、多西他賽(FLOT)b(第1類)

  (2)其他推薦方案

  ●氟尿嘧啶+順鉑(1類)

  2、術前放化療

  (注射式氟尿嘧啶可以用卡培他濱替代)

  (1)首選治療方案

  ●氟尿嘧啶+奧沙利鉑(第一類)

  ●氟尿嘧啶+順鉑(第一類)

  ●氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)+紫杉醇(類別2b)

  (2)其他推薦方案

  ●紫杉醇+卡鉑(2B類)

  3、術后放化療

  (適用于接受D2淋巴結以下的病人解剖)

  氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)基于氟嘧啶的放化療前后

  4、術后化療

  ●(適用于原發D2淋巴結的病人解剖)

  卡培他濱+草酸鉑(第一類)

  ●放化療治療不可切除的疾病

  (注:氟尿嘧啶可以用卡培他濱)

  氟尿嘧啶+奧沙利鉑

  氟尿嘧啶+順鉑

  氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)+紫杉醇(2B類)

  針對無法切除的局部晚期、復發或轉移性疾病的全身治療(不包括局部治療):

  ●對于HER2過表達轉移性腺癌,應該在一線化療中添加曲妥珠單抗.

  ?聯合氟嘧啶和順鉑(1類)

  ?與其他化療藥物聯合使用(2B類)

  ?曲妥珠單抗不推薦與蒽環類藥物聯用。

  胃癌一線療法

  ●由于毒性較低,兩種細胞毒性藥物聯用方案是首選。

  ●如果患者身體狀況良好且可耐受毒性反應,也可以選擇合適的三種細胞毒性藥物聯用,并能可獲得毒性評估。

  (1)首選治療方案

  ●氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)+順鉑(第一類)

  ●氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)+奧沙利鉑

  (2)其他推薦方案

  ●紫杉醇+順鉑或卡鉑

  ●多西他賽+順鉑

  ●氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)

  ●多西他賽

  ●紫杉醇

  ●氟尿嘧啶+伊立替康

  ●DCF方案修改:

  多西他賽,順鉑,氟尿嘧啶

  多西他賽、奧沙利鉑,氟尿嘧啶

  多西他賽,卡鉑,氟尿嘧啶(2B類)

  ●ECF(表阿霉素、順鉑和氟尿嘧啶)(2B類)

  ●EC方案修改(2B類):

  表阿霉素、奧沙利鉑,氟尿嘧啶

  表阿霉素,順鉑,卡培他濱

  表阿霉素,奧沙利鉑,卡培他濱

  二線或后續治療:(取決于先前的治療和身體情況)

  (1)首選治療方案

  ●雷莫蘆單抗+紫杉醇(第一類)

  ●多西他賽(第一類)

  ●紫杉醇(第一類)

  ●伊立替康(第一類)

  ●三氟尿嘧啶和替吡拉西汀(LONSURF)(第1類)

  用于三線或后續治療

  ●氟尿嘧啶+伊立替康

  ●派姆單抗

  用于MSI-H或dMMR腫瘤的二線或后續治療。

  (2)其他推薦方案

  ●雷莫蘆單抗(第一類)

  ●伊立替康+順鉑

  ●派姆單抗

  對于PD-L1陽性腺癌的三線或后續治療。

  ●多西他賽+伊立替康(2B類)

  注意:

  在使用伊立替康的方案中,卡培他濱不能與氟尿嘧啶互換使用。

  派姆單抗被FDA批準用于檢測PD-L1表達水平≥1的胃癌患者。

  所有建議均2A類,除非另有說明。

  NCCN認為,任何癌癥患者的最佳管理是在臨床試驗中。特別鼓勵參與臨床試驗。

  參考來源:NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)Gastric CancerVersion 1.2019 — March 14, 2019

*未經許可,禁止轉載

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